Диагностические критерии и способы коррекции левостороннего поясничного сколиоза

ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу - НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Читать полностью >>>

Причины

Левосторонний сколиоз поясничного отдела может развиваться начать еще в детском возрасте. Так как скелет у ребенка еще только формируется. Неправильное положение тела, находящегося в сидячем положении продолжительное время, приводит к искривлению позвоночника. В силу того, что большинство из нас правши, нагрузка на правую сторону больше.

Спортсмены чаще всего страдают левосторонним сколиозом из-за больших нагрузок во время тренировок и частых воспалений мышц.

Выделим причины левостороннего сколиоза поясничного отдела позвоночника:

  • Травмы позвоночника.
  • Чрезмерные физические нагрузки.
  • Длительное нахождение в одной позе.
  • Работа, связанная с продолжительным направлением спины в одну сторону формируют искривление позвоночника.
  • Привычка носить сумки на правом плече или в руке.
    Причины искривления позвоночника
  • Сон на правом боку.
  • Туберкулез позвоночника.
  • Детский рахит.
  • ДЦП.
  • Ревматизм.
  • Аномалии развития позвоночника.

Причинами развития С-образного левостороннего сколиоза поясничного отдела позвоночника так же являются:

  • Лишний вес.
  • Переломы позвоночника.
  • Низкая физическая активность.
  • Разрушение мышечного корсета из-за неправильного распределения нагрузок.

Наиболее распространённые причины возникновения такой патологии, как сколиоз, включают в себя:

  • врождённые патологии вследствие травм при родах и аномалий при развитии;
  • чрезмерно интенсивные или, напротив, недостаточные нагрузки на позвоночник;
  • нарушение формирования и роста позвоночника, которые появляются в детском возрасте;
  • избыточная масса тела;
  • плоскостопие или косолапость.

Нередко наблюдается так называемый идиопатический поясничный сколиоз, при котором определить причину невозможно.

Левосторонний сколиоз диагностируют как у детей, так и у взрослых. Обычно левосторонний сколиоз развивается из-за того, что правая рука любого человека сильнее, и по причине постоянных физических нагрузок на правую сторону позвоночника, таких как ношение сумки на правом плече или долговременное сидение в неудобной позе, осанка начинает нарушаться. К факторам риска возникновения заболевания можно отнести также:

  • травмы спины;
  • избыточный вес;
  • врождённые или приобретённые патологии позвоночника;
  • отсутствие регулярной физической активности;
  • неправильно организованное рабочее пространство и/или спальное место.
Причины сколиоза

Ортопедические стулья

Методы лечения левостороннего сколиоза

Симптоматика характерная для левостороннего сколиоза поясничного отдела следующая:

  • Боль в области поясницы.
  • При физической активности наступает быстро усталость, сопровождающаяся болью в спине.
  • Боли в спине появляются при длительном нахождении в одной позе.
  • Бедра расположены не на одном уровне.
  • Фигура искривлена.
  • Походка неловкая.

Что может стать основой для возникновения левостороннего сколиоза?

Визуально будут видны следующие отклонения:

  • При осмотре область тазового пояса смещена.
  • Крестец смещен.

Для 1 степени характерны:

  • Асимметричное расположение лопаток.
  • Перекос таза.
  • Опущение плеч.
  • Плечи находятся не на одном уровне.
  • Нет симметрии треугольников талии.

Для 2 степени характерны:

  • Образование позвоночного горба.
  • Асимметрия всего тела.
  • Перекос таза.
  • Опущены плечи.
  • Лопатки асимметричны.

Для 3 и 4 степени:

  • Деформация грудной клетки.
  • Изменения в работе внутренних органов.
  • Расхождение лопаток.

Сколиоз поясничного отдела позвоночника

Так же существуют следующие симптомы:

  • Сверхподвижность суставов позвоночника.
  • Нарушение подвижности межпозвонковых суставов позвоночника.
  • Органический гипермобильный синдром.
  • Боли в позвоночнике при движениях и в состоянии покоя.
  • Утренние боли.
  • Скованность суставов.
  • Хруст в позвоночнике.
  • Усиление боли при физических нагрузках.
    Симптомы сколиоза

Хочется отметить, что при дистрофических изменениях повышается давление в дисках и в результате появляются спазмы мускулатуры спины. При появлении гипомобильного синдрома кроме усиления искривления также возможно усиление лордоза и формирование поясничного кифосколиоза.

Без лечения левосторонний сколиоз может прогрессировать. При развитии этого заболевания возможны следующие осложнения:

  • Развитие остеохондроза.
  • Нарушение работы сердца, легких.
  • Нарушение работы мочеполовых органов.
  • Искривление таза может вызвать проблему с вынашиванием ребенка и его рождением.
  • У детей прогрессирование заболевания снижает подвижность позвоночника.
  • Ущемление кровеносных сосудов и нервов приводит к нарушению кровоснабжения внутренних органов вызывает их заболевание.

Таблица. Четырехстепенная система оценки по В. Д. Чаклину

Степень Описание
I
C-образная деформация позвоночника, угол искривления на рентгенограмме около 10°, в положении лёжа 0°. Невыраженная асимметричность плечевого пояса и лопаток.
II
Выраженная асимметрия частей тела, фиксируется возникновение реберного горба, перекос плечевых и тазовых поясов, невыраженное опущение таза. Угол искривления от 11 до 30 градусов.
III
Угол деформации от 31° до 60°. Заметная асимметрия частей туловища, деформация грудной клетки, реберно-позвоночный горб до 3 см, проваливающиеся мышцы на стороне искривления.
IV
Искривление и позвоночника, и грудной клетки ярко выражено, фиксированно. Угол деформации более 61°, сильно заметны реберные горбы, искажён таз и грудная клетка.

Обычно на ранних стадиях левосторонний сколиоз практически не оказывает влияние на общее состояние больного, имеются лишь незначительные внешние отклонения.

На второй стадии заболевание уже более заметно визуально, так как имеет место развитие неровности линии плеч.

Однако на третьем этапе сколиоз может вызвать проблемы внутренних органов, прежде всего — деформация грудной клетки, которая в свою очередь ведёт к ущемлению дыхательных органов и нехватке дыхательной ёмкости лёгких, а также давление на сердце. Это ведёт к более серьёзным последствиям, таким как увеличение риска заболевания бронхитом или пневмонией, ишемической болезнью сердца, повышенному артериальному давлению.

Сколиоз 3 степени

После того, как у пациента будет установлен левосторонний сколиоз, врач должен будет назначить лечение в зависимости от степени заболевания.

Выделяют несколько методов лечения сколиоза. Это:

  • лечебная физическая культура (или ЛФК);
  • массаж или мануальная терапия;
  • плавание;
  • корсетирование;
  • медикаментозное лечение;
  • оперативное лечение.

ЛФК — это комплекс специально подобранных физических упражнений. ЛФК не имеет возрастных ограничений и включает в себя индивидуальный подход к каждому конкретному пациенту, поэтому может применяться даже при большой деформации.

ЛФК при сколиозе

Таблица. Эффективные занятия при левостороннем искривлении 

№№ Порядок действий
1
Занятия нужно начинать с разминки. В первую очередь разминаем шею, поворачивая лицо вправо, влево.
2
Разминаем грудной отдел. Соединяем ладони, сгибаем руки в локтях. Таз держим неподвижным, поворачиваем только верхнюю часть тела по восемь поворотов в каждую сторону.
3
Из положения стоя на выдохе постепенно позвонок за позвонком опускаемся вниз, как бы выдавливая весь воздух из грудной клетки. Внизу делаем глубокий вдох и на выдохе так же медленно возвращаемся в исходное положение. Повторяем 3-4 раза.
4
Исходное положение — стоя. Подняв руки вверх, опускаем их через стороны, приподнимаясь и соответственно опускаясь при этом на носках. Повторяем восемь раз.
5
Дыхательная гимнастика: медленно полностью выдыхаем, одновременно поднимая плечи и отводя их до предела назад, раскрывая грудную клетку. Выдох делаем быстро. Повтор 7 раз.
6
Упражнение «велосипед»: лёжа на спине, руки за головой либо вдоль туловища, ногами совершаем движения, имитирующие езду на велосипеде. Темп выполнения средний.
7
«Планка»: в положении лёжа, держа локти под плечами, поднимаемся на носки. Повторить десять раз.
8
Встаем на четвереньки, кисти под плечевыми суставами, колени под тазовыми. На выдохе правой рукой тянемся вперёд, а левой ногой назад параллельно полу. Возвращаемся в исходное положение. На следующем выдохе соответственно наоборот, тянемся левой рукой вперёд, а правой ногой назад. Повтор восемь раз.

Список литературы

ИС – идиопатический сколиоз

КОМОТ – компьютерно-оптическая топография

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ТПФ – транспедикулярная фиксация

CDI – инструментарий Cotrel Dubosset

DTT – Device for Transverse Traction

PSO – Pedicle Subtraction Osteotomy. Педикулярная укорачивающая вертебротомия

SPO – Smith-Petersen Osteotomy. Остеотомия Смита-Петерсона

SRS – scoliosis research society. Общество исследования сколиоза

VCR – vertebral column resection. Резекция позвоночного столба

1. Di Meglio A. Growth of the spine before age 5 years//J.Pediatr.Orthop. (Part B)  – 1992. – N1. – p. 102

колиоз поясничного отдела позвоночника

2. Winter R.B. Scoliosis and Spinal Growth//Orthop.Rev. – 1977. – N7. – p. 17

3. Lonstein J.E. Idiopathic scoliosis // In: Lonstein J.E., Bradford D.S., Winter R.B., Ogilvie J.W. (eds.). Moe’s Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities. 3rd ed. Philadelphia: W.B.Saunders, 1994. P. 219–256.

4. Чаклин В.Д. От эксперимента к клинической хирургии и ортопедии позвоночника//Ортопедия, травматология и протезирование. – 1962. – N.5. —  стр 3-8

5. Goldstein L.A., Waugh T.R. Classification and terminology of scoliosis // Clin. Orthop. 1973. N 93. P. 10–22.

6. Lenke L.G. Betz R.R., Harms J. et al. Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis // J. Bone Joint Surg. Am. 2001. Vol. 83. P. 1169–1181.

7. King H.A., Moe J.H., Bradford D.S., et al. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis // J. Bone Joint Surg. Am. 1983. Vol. 65. P. 1302–1313.

8. Cobb J.R. Outline for the study of scoliosis//American Academy of Orthopedic Surgeons Instructional Course Lecture//1948. – V.5. – pp 621-675

9. Harrington P.R. Treatment of scoliosis correction and internal fixation by spinal instrumentation // J. Bone Joint Surg. Am. 1962. Vol. 44. P. 591–610.

Диагностические критерии и способы коррекции левостороннего поясничного сколиоза

10. Luque E. Segmental spinal instrumentation for the correction of scoliosis // Clin. Orthop. 1982. N 163. P. 193–198.

11. Cotrel Y., Dubousset J. C-D instrumentation in spine surgery. Principles, technicals, mistakes and traps. Sauramps Medical, 1992.

12. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. – Новосибирск: Redactio, 2011. – 592 с.

13. Campbell RM, Smith M, Allen W, Simmons J, Inscore S, Cofer B, Doski J. The Treatment of Secondary Thoracic Insufficiency Syndrome of Myelominingocele by Hybrid VEPTR «Eiffel Tower» Construct with S-Hook Iliac Crest Pedestal Fixation: read at the 1-st International Congress On Early Onset Scoliosis and Growing Spine. Madrid, Spain, 11 March 2007

14. Губина Е.В. Резекция реберного горба в хирургическом лечении идиопатического сколиоза: Дис. … канд. медиц. наук. — Новосибирск, 2007. — 94 с., прилож. 6.

Стадии и осложнения левосторонней деформации

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  • Врачи-неврологи;
  • Врачи-нейрохирурги;
  • Врачи-травматологи-ортопеды.

Описание методов, используемых для сбора доказательств.

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций послужили результаты поиска релевантных англоязычных и русскоязычных публикаций в библиотечных ресурсах, в том числе в электронных базах данных PubMed, WOS, РИНЦ. Глубина поиска более 25 лет.

В данных клинических рекомендациях сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. При изложении текста рекомендаций приводятся уровни достоверности доказательств (УДД) по шкале Американского Агентства по политике здравоохранения и научным исследованиям (Приложение 1) и уровни убедительности рекомендаций (УУР), разработанные Шотландской Межколлегиальной медицинской сетью, для оценки данных УДД (Приложение 2).

Приложение 1 Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности доказательств

Характеристика данных о достоверности

Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

1b

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

2b

Хотя бы одно хорошо выполненное квази-экспериментальное исследование

3

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

4

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Приложение 2 Уровни убедительности рекомендаций

Уровень

убедительности рекомендаций

Характеристика рекомендации

А

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих, по меньшей мере, одно РКИ

В

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

С

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

При упоминании в тексте медикаментов знак # обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Порядок обновления рекомендаций

Клинические рекомендации редактируются не реже одного раза в три года в соответствии с регламентом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Для того чтобы начать лечение доктор должен учесть:

  • Возраст пациента.
  • Степень искривления.
  • Характер нарушений.
  • Отдел позвоночника с патологией.
  • Причины патологии.
  • Имеющиеся заболевания и осложнения.

Возможно применение следующего лечения:

  • Медикаментозная терапия. Обезболивание, применение витаминных комплексов, противовоспалительных средств, миорелаксантов.
  • Мануальная терапия. Массаж подбирается для каждого пациента индивидуально. Способствует укреплению мышц, улучшению кровоснабжения. Эффективно при лечении левостороннего сколиоза 1 степени поясничного отдела.
  • Вытяжка в воде на наклонной плоскости. Только под контролем врача. Не для всех степеней патологии можно использовать.
  • Физиопроцедуры с применением аппаратных техник.
  • Лечебная физкультура. Разрабатывается комплекс упражнений, который необходимо выполнять регулярно.
    Лечебная физкультура при сколиозе
  • Ношение корсета рекомендовано при левостороннем сколиозе 2 степени поясничного отдела. Регулярное ношение помогает исправить патологию. По мере лечебного эффекта корсеты меняют. На время сна его снимают, а в дневное время носят.
  • Хирургическое вмешательство. Используется в крайнем случае при прогрессирующей деформации и сильных болях.
  • Санаторно-курортное лечение.

Важно при лечении полноценно питаться и следить за весом. Лишний вес усугубляет проблемы с позвоночником. Комплексное лечение дает хорошие результаты.

Сколиоз 3 степени

На ранних этапах диагностика левостороннего сколиоза может быть произведена самостоятельно.

Чтобы самостоятельно проверить правильность осанки, необходимо прислониться к стене без плинтуса. Важно быть без обуви и в лёгкой одежде, чтобы свободно чувствовать контуры тела. Нужно касаться стены 4-мя точками, а именно затылком и лопатками, пятками и ягодицами. Во время самодиагностики очень важно сохранить привычную повседневную осанку, ведь основная задача — это определить, соответствует ли эта поза норме.

Как проверить осанку

Признаками заболевания можно считать отклонения от симметрии, а именно наклон одной части тела в другую сторону, выступающие лопатки (или лопатка), выпирающие бёдра, перекошенная линия талии.

Признаки сколиоза

Если имеется хотя бы один признак из вышеперечисленных, необходимо сделать обследование у специалиста — ортопеда, ведь он может дать точный диагноз.

Диагностика левостороннего сколиоза обычно производится в несколько этапов:

  • визуальное обследование (или физическое), когда врач изучает имеющиеся искривления позвоночника зрительно, проверяет симметрию частей тела;
    Обследование пациента врачом
  • обследование на специальном приборе, сколиометре, который помогает с большей точностью установить выраженность искривления;
    Сколиометр
  • компьютерная оптическая топография — точный, доступный и безвредный метод обнаружения сколиоза или других заболеваний позвоночника, характеризующийся как проецирование и фиксирование состояния опорно-двигательного аппарата с помощью специального прибора, диапроектора;
    Компьютерная оптическая топография
  • рентгенография — снимок внутреннего строения позвоночника для квалитативного изучения заболевания, а также для сравнения и контроля его течения на разных этапах лечения.
    Сколиоз на рентгене

К диагностике левостороннего сколиоза можно отнести также магнитно-резонансную и компьютерную томографию, если у врача имеются предположения о нарушении работы нервной системы больного.

Сколиоз на МРТ

Термины и определения

Адамса тест (Adams, англ. врач) – асимметрия паравертебральных тканей у больного с деформацией позвоночника, выявляемая при осмотре в положении наклона вперед.

Апикальный (вершинный) позвонок — наиболее горизонтально расположенный, ниболее ротированный, наиболее отстоящий от средней крестцовой линии и наиболее деформированный позвонок сколиотической дуги.

Баланс туловища (компенсация). Клинически — расположение средней точки затылочной кости над крестцом и надплечий — над тазобедренными суставами в вертикальной плоскости. Рентгенографически — ситуация, когда сумма всех угловых отклонений позвоночника в одном направлении равна сумме всех отклонений в противоположном направлении.

Вентральный угол кифоза – угол, образованный пересечением линий, касательных к передней поверхности тел позвонков верхнего и нижнего колен кифоза.

Вторичная дуга. Структуральная сколиотическая деформация, меньшая, но обычно более мобильная, чем первичная.

Гиперкифоз — превышение границы нормальных параметров грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости ({amp}gt;40°).

Гипокифоз — уплощение грудного кифоза за пределы нижней границы его нормальных параметров ({amp}lt;20°), но без формирования грудного лордоза.

Гипоплазия — врожденное недоразвитие анатомических структур или органов.

Горб (gibbus) — островершинный угловой кифоз.

а) замыкательные пластинки тел позвонков – обеспечивают рост тела позвонка в высоту и в ширину;

в) зоны роста остистого, поперечных и суставных отростков определяют рост задних отделов позвонка;

с) хрящевая пластинка, располагающаяся между телом позвонка и корнем дужки (neurocentral cartilage) играет определяющую роль в формировании позвоночного канала. В норме все зоны роста развиваются гармонично.

Идиопатический сколиоз — структуральная деформация позвоночника, происхождение которой невозможно установить.

Измерение сколиотической дуги (метод Cobb).  Определяются верхний и нижний концевые позвонки. Восстанавливаются перпендикуляры к краниальной пластинке верхнего и каудальной пластинке нижнего позвонка. Пересечение этих линий формирует угол сколиотической дуги. Если замыкательные пластинки плохо визуализируются, можно использовать линии, проведенные через верхние или нижние точки корней дужек.

Индекс мобильности — вычисляется путем вычитания процента коррекции грудной дуги (соотношение углов Cobb в положении стоя и при боковом наклоне) из процента коррекции поясничной дуги.

Инфантильный сколиоз — деформация позвоночника, развивающаяся в первые 4 года жизни.

Кифоз — изменение формы сегмента позвоночника в сагиттальной плоскости с формированием деформации, выпуклостью, обращенной дорсально; аномальный кифоз.

Кифозированный сколиоз — сколиоз с настолько выраженным ротационным компонентом, что боковой наклон ротированного позвоночника имитирует кифоз.

Кифосколиоз — сочетание сколиотической деформации с истинным гиперкифозом. Ротационная деформация в сочетании с кажущимся кифозом не должна обозначаться этим термином.

Компенсаторная дуга — сколиотическое искривление позвоночника, которое может быть структуральным, располагается краниальнее и (или) каудальнее основной дуги и способствует поддержанию баланса туловища. Если компенсаторная дуга изначально не имеет признаков структуральности, она приобретает их с течением времени.

Концевые позвонки дуги

а) самый краниальный позвонок в дуге, верхняя замыкательная пластинка которого максимально наклонена в сторону вогнутости искривления,

b) наиболее каудальный позвонок в дуге, нижняя замыкательная пластинка которого максимально наклонена в сторону выпуклости искривления.

Определяются на спондилограммах, выполненных в положении стоя. При наличии двух дуг один концевой позвонок может быть общим для обеих дуг. Концевой позвонок может совпадать с нейтральным позвонком. Обычно межпозвонковые диски, смежные с концевым позвонком, «открыты» в противоположные стороны.

Корригируемость деформации — определяется вычитанием величины угла Cobb в положении бокового наклона из величины этого же угла в положении стоя.

Миелодисплазия (лат. Myelodysplasia; миело дисплазия) – общее название пороков развития спинного мозга.

Миелопатия (лат. myelopathia; миело греч. Pathos страдание, болезнь) – общее название приобретенных патологических состояний спинного мозга). 

Неструктуральная дуга — сколиотическая деформация без признаков структуральных изменений. В положении бокового наклона исправляется полностью вплоть до гиперкоррекции.

Диагностические критерии и способы коррекции левостороннего поясничного сколиоза

Нейтрализованный диск — это диск, в котором дифференциал вправо и влево наиболее равномерно изменяется при боковых наклонах.

Нейтральный позвонок. На фасной спондилограмме в положении стоя расположен на конце дуги или рядом с ним и находится в состоянии наименьшей ротации. Обычно находится рядом с нейтрализованным диском.

Первичная дуга — одна из двух или трех структуральных деформаций, которая появилась первой и тем отличается от вторичной или компенсаторной дуги. При наличии двух структуральных дуг равной величины определение первичной может быть очень трудным, если вообще возможным. При наличии двух структуральных дуг различной величины, обычно можно считать, что превалирующая по углу Cobb является первичной. В западной литературе чаще используются термины «большая» (major) и «малая» (minor) дуга.

Перекос таза — отклонение таза от горизонтали во фронтальной плоскости. Фиксированные перекосы могут сопровождаться развитием контрактур проксимальнее и дистальнее таза. Сколиозы, вызванные перекосом таза вследствие разной длины конечностей, никогда не бывают структуральными.

Переходный кифоз — кифотическая деформация в переходном грудопоясничном отделе позвоночника. В норме сегмент Th12-L2 прямой или слегка лордозирован (3° при измерении по Cobb). Поэтому любой кифоз в этой зоне рассматривается как патологический, что необходимо учитывать при планировании корргирующего вмешательства, особенно при деформациях II типа по King.

Платиспондилия (platyspondylia; плати греч. basis основание) – равномерное снижение высоты тела (уплощение) позвонка, сопровождающееся увеличением его размера в горизонтальной плоскости.

Позвоночные пластинки роста — хрящевые пластинки, располагающиеся на краниальной и каудальной замыкательных пластинках тела позвонка. Обеспечивают рост тела позвонка в высоту.

Рахисхизис (рахишизис; rhachischisis, рахи греч. schisis расщепление) – тяжелая форма незаращения позвоночного канала, сочетающаяся с дефектом кожного покрова и обнажением спинного мозга.

Диагностические критерии и способы коррекции левостороннего поясничного сколиоза

Spina bifida – незаращение позвоночного канала за счет нарушения слияния дуг (spina bifida posterior) или тел (spina bifida anterior) позвонков.

Spina bifida aperta (открытое расщепление остистого отростка) – один из синонимов общего обозначения врожденных дефектов невральной трубки – комбинированных пороков развития позвоночного канала, спинного мозга и его оболочек: спинномозговых грыж, липоменингоцеле, и рахишизиса.

Spina bifida occulta (закрытое расщепление остистого отростка) – нарушение слияния дуг позвонков, не сопровождающееся формированием спинномозговой грыжи. 

Спондилокостальный дизостоз – комбинированный порок развития: сочетание врожденной деформации позвоночника и грубых пороков грудной клетки, чаще всего – синостозирования или агенезии ребер.

Средняя крестцовая линия — проводится через центр крестца перпендикулярно к горизонтали, соединяющей гребни подвздошных костей.

Стабильный позвонок — позвонок, который наиболее симметрично делится на две части средней крестцовой линией.

Структуральная дуга — сегмент позвоночного столба с латеральным отклонением и утратой нормальной межсегментарной мобильности. Рентгенографически — не исправляется полностью в положении наклона в сторону выпуклости, появляются признаки торсии.

Risser-0 (отсутствие тени эпифиза), Risser-1 (оссификация в пределах 25% гребня), Risser-2 (оссификация в пределах 50% гребня), Risser-3 (оссификация в пределах 75% гребня), Risser-4 (полная оссификация гребня), Risser-5 (слияние эпифиза и тела подвздошной кости).  Risser-4 соответствует завершению роста позвоночного столба.

передняя или задняя клиновидность тела позвонка (сагиттальная плоскость), боковая клиновидность (фронтальная плоскость), девиация тела позвонка в сторону выпуклости дуги, задних элементов — в сторону вогнутости (горизонтальная плоскость). Торсия захватывает все позвонки структуральной дуги, достигая своего максимума в области вершины деформации.

Тракционная миелопатия – нарушение функции спинного мозга ишемического генеза, возникающее при растягивающем действии на позвоночник: избыточном сгибании, разгибании или инструментальной тракции.

Феномен «коленчатого вала». После операции заднего спондилодеза у ребенка в возрасте активного роста сформированный костный блок приводит к тому, что задние элементы позвонков прекращают рост, а тела позвонков — продолжают. Поскольку рост тел позвонков лимитирован, позвонки начинают ротироваться в сторону выпуклости деформации, при этом массы дорсального блока играют роль оси, вокруг которой происходит ротация.

Приложение В. Информация для пациентов

— продолжать, независимо от применяемых технологий лечения, на протяжении всей жизни наблюдение у профильных специалистов и консервативное лечение по поддержанию в оптимальном состоянии мышечного корсета [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

1. Реабилитация после операции. Ранний реабилитационный период продолжается приблизительно 1-3 месяца. В течение этого времени пациент постепенно возвращается к привычной деятельности. Темп и особенности реабилитационного периода индивидуальны для каждого человека. Каждому пациенту следует увеличивать нагрузку, полагаясь на собственные ощущения. В процессе восстановления могут быть периоды улучшений и ухудшений, которые ожидаемы и не должны вызывать тревогу.

2. Послеоперационные швы. В большинстве случаев пациент выписывается после заживления швов первичным натяжением. Это значит, что на поверхности шва образуется «корочка», под которой формируется узкий линейный рубец. Ежедневным уходом за швами является их обработка раствором бриллиантового зеленого («зеленкой»).

Крайне нежелательно:

  • прикасаться к шву руками (обработка производится ватными палочками);
  • подвергать шов воздействию воды, влаги. До полного заживления не рекомендуется посещать сауны, бани. Для приема душа можно самостоятельно наклеить на шов герметичную повязку;
  • отрывать «корочки» до образования рубца;
  • спать на спине в течение 1 года после операции.

3. Изменения со стороны психоэмоциональной сферы. В некоторых случаях после выписки могут наблюдаться следующие явления:

  • эмоциональная неустойчивость, раздражительность, плаксивость;
  • сниженный фон настроения, пессимистичное видение будущего;
  • нежелание чем-либо заниматься, быстрая утомляемость;
  • нарушение сна.

Данные проявления являются естественной реакцией организма на «операционный стресс», и проходят по мере улучшения общего состояния без какого — либо лечения. В редких случаях (когда состояние вызывает выраженный дискомфорт) рекомендуется обратиться к психотерапевту или лечащему врачу. С целью стабилизации эмоционального фона полезно соблюдение активного режима и отдыха, прослушивание и просмотр музыкальных релаксационных программ.

При нарушении засыпания целесообразно переключиться на какое-либо другое занятие (послушать музыку, почитать, походить) до появления желания спать, проветрить комнату, затем вернуться в постель. Организму необходимо какое-то время для восстановления сна, не рекомендуется использовать снотворные препараты без консультации врача, при необходимости можно принимать фитосборы.

4. Боли. Возможны боли в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника. Эти боли могут возникать или усиливаться после физической нагрузки, длительной ходьбы. Это — распространенное явление и не должно вызывать тревоги. Возможен прием обезболивающих препаратов, упражнения на расслабления и легкий массаж.

5. Дорога домой. Домой можно ехать на автомобиле, автобусе, поезде, самолете. Как правило, транспортировка осуществляется в положении лежа на животе или на боку. В автомобиле можно ехать на заднем или разложенном переднем пассажирском сидении.

В поезде транспортировка осуществляется на нижней полке купе (необходимую справку можно взять у старшей медсестры отделения).

В автобусе или самолете лучше всего расположиться на откинутой спинке кресла или нескольких свободных сиденьях. В аэропорту при себе необходимо иметь выписку и рентгеновский снимок.

Диагностические критерии и способы коррекции левостороннего поясничного сколиоза

6. Ортопедический режим. Необходимо избегать длительного пребывания в вертикальном положении. Исключить поднятие и ношение тяжестей (не более 3 кг), сезонные сельскохозяйственные работы, общую физкультуру, прыжки, висы на турнике. Не рекомендуется сидеть до наступления усталости первые 6 месяцев после операции, выполнять различные наклоны туловища, сгибать и поднимать ноги.

Чтобы поднять лежащую на полу вещь, нужно немного присесть, держа туловище прямо. Для удобного одевания обуви необходимо сделать подставку, воспользоваться посторонней помощью. Спать рекомендуется на полужесткой кровати с небольшой подушкой. Для отхода ко сну, туалета, необходимо создать условия, аналогичные стационарным (поручни, подставки, опоры).

7. Ходьба по лестнице. Подъем и спуск по лестнице требует более значительных усилий, чем ходьба по ровной поверхности. Следует подниматься и спускаться по лестнице приставным шагом с остановками для отдыха, держась за перила.

8. Осанка. Осанка привычное положение тела стоящего человека. Особенности осанки определяются положением головы, пояса верхних конечностей, изгибами позвоночника, формой грудной клетки и живота, наклоном таза и положением нижних конечностей. Поддержание осанки обеспечивается за счет напряжения мышц шеи, пояса верхних конечностей, туловища, пояса нижних конечностей и ног.

Стоять нужно таким образом, чтобы нагрузка равномерно распределялась на обе ноги. Необходимо следить за правильным положением туловища (надплечья должны находиться на одном уровне, спина должна быть выпрямлена, лопатки отведены назад). Для этого используют тренировку перед зеркалом со зрительной самокоррекцией, периодический контроль положения туловища у стены, сохранение правильного положения при ходьбе.

9. Обувь. Не рекомендуется ношение обуви на высоком (более 3 см.) каблуке. Обувь должна быть удобной и повторять нормальную форму свода стопы.

10. Работы по дому. На первом этапе вы сможете заниматься лишь легкими работами по дому, такими, как уборка пыли и помощь в приготовлении пищи. Постепенно можно будет увеличить объем домашних работ. Следует избегать выполнения работ, требующих физических усилий.

11. Учеба. После операции рекомендовано индивидуальное обучение. Необходимо предупредить руководителя учебного учреждения о перенесенной операции. При обучении на дому требуется правильная организация рабочего места: необходимо правильно подобрать высоту стола, источник света должен быть достаточно ярким.

Занятия можно проводить в положении лежа, стоя, на коленях. Необходимо научиться быстро и качественно выполнять домашние задания. При появлении усталости сделать перерыв. В школе, институте необходимо проводить занятия в аналогичном положении. При появлении усталости лучше отпроситься с занятий, отдохнуть в положении лежа.

12. Профессия. Нежелательно выбирать профессию, связанную с длительным пребыванием в вертикальном положении и подниманием тяжестей.

13. Питание. В восстановительном периоде важен правильный режим питания. Желательно избегать употребления жареного, жирного, а также уменьшить употребление соленого, сладкого и субпродуктов. Вес тела должен соответствовать росту. Часы приема пищи должны быть постоянными. Следует избегать избыточного приема пищи.   Питание должно быть разнообразным, полноценным и витаминизированным.

Диагностические критерии и способы коррекции левостороннего поясничного сколиоза

14. Физическая нагрузка. Любая физическая нагрузка, за исключением ходьбы, может быть разрешена лишь после консультации с лечащим врачом. Следует увеличивать физические нагрузки постепенно, переходя от легких упражнений к более сложным. Не ранее 3 месяцев после операции рекомендуется плавание в бассейне (не менее 2 раз в неделю). Не рекомендуется занятие видами спорта с риском падений, травматизации.

15. Дальнейшие наблюдения и контрольное обследование. После выписки следует записаться на прием к ортопеду, участковому врачу, неврологу. Необходимо принести на прием выписной эпикриз. В условиях поликлиники по месту жительства возможно проведение ЛФК и массажа. Комплекс упражнений можно получить у инструктора ЛФК стационара.

Не ранее, чем через 3 месяца возможно проведение курсов массажа мышц спины без мануальной терапии, без захвата послеоперационного рубца 3см. Массаж выполняется по показаниям при длительной усталости и не проходящих в положении лежа неприятных ощущениях или болях. Необходимо заниматься дыхательной гимнастикой.

В первые 6 месяцев после операции не рекомендуется проведение физиопроцедур. При выраженном болевом синдроме возможно проведение магнитотерапии. Контрольное обследование проводится для оценки эффективности лечения через 6 мес., 1 год, 2 года после операции. Для этого необходимо заранее записаться на прием в регистратуре поликлиники по телефону, указанному в выписке!

16. Инвалидность. Необходимо оформление (продление) инвалидности на МСЭК по месту жительства (металлоконструкция устанавливается пожизненно и удаляется только по показаниям).

  • Если у вас имеются какие-либо вопросы, связанные с перенесенной операцией, не стесняйтесь обращаться прямо к лечащему врачу.
  • Каждый пациент возвращается к объему привычной активности в своем индивидуальном темпе. Не следует сравнивать себя с другими пациентами.
  • Следует чередовать пребывание в вертикальном положении с отдыхом. Не следует ходить до утомления.
  • В течение некоторого времени могут беспокоить боли в области послеоперационных швов. Послушайте радио или музыку, чтобы отвлечься, или встаньте и пройдитесь немного и, потом, попытайтесь снова заснуть. Для периода выздоровления характерны частые смены настроения, что проходит с течением времени.
  • Рекомендуется носить хлопчатобумажную или трикотажную одежду, не раздражающую кожу в области послеоперационного шва.
  • Следует заниматься самокоррекцией туловища перед зеркалом, дыхательной гимнастикой.
  • Важно сообщить каждому врачу, к которому вы обращаетесь, что вы перенесли операцию на позвоночнике. С оперирующим хирургом необходимо согласовывать рекомендации, методы лечения, предлагаемые в амбулаторных условиях.

Профилактика сколиоза

Чтобы избежать развития сколиоза, важно следить за своей осанкой, грамотно организовывать рабочее и спальное место, необходимо уделять внимание правильному питанию и стараться вести здоровый образ жизни, находить время для занятия спортом и отдавать предпочтение активному отдыху. Помимо вышеперечисленного, нужно быть внимательнее при ношении тяжёлых вещей и избегать постоянных перегрузок позвоночника.

Ортопедические матрасы

Сколиоз — специалисты в Москве

Выбирайте среди лучших специалистов по отзывам и лучшей цене и записывайтесь на приём

  • Рекомендуется осуществлять через 6, 12, 24 и 36 месяцев после завершающего этапа хирургического лечения по месту проведения операции контроль, включающий спондилографию, осмотр ортопеда, невролога, компьютерную топографию, фотографирование, заполнение анкеты SRS [12].

1.2 Этиология и патогенез

До настоящего времени причина сколиоза остаётся темой для обсуждения. И зачастую при невозможности выявить причину возникновения деформации позвоночника ставится диагноз так называемого ИС, то есть сколиоза, вызванного неизвестной причиной.

Сложность решения вопросов этиологии объясняется и тем, что в одних случаях сколиоз проявляется как самостоятельное заболевание, а в других – как симптом иного заболевания, происхождение которого хорошо известно.

Сколиоз поясничного отдела позвоночника

Отсутствие чётких представлений о начале болезни, сложность систематизации имеющихся сведений выявляются при сравнении классификаций различных авторов

Область позвоночника, в которой наступило боковое искривление с ротацией позвонков вокруг продольной оси, называют первичной дугой искривления или первичной кривизной. Иногда её называют главной или большой кривизной. Первичная кривизна представляет собой зону заболевания позвоночника. За её границами позвоночник может быть анатомически и функционально здоровым.

Изменение положения позвонков – поворот вокруг продольной оси позвоночника называют ротацией (вращением). Изменение формы и внутренней структуры позвонков называют торсией (скручиванием). Ротация и торсия развиваются одновременно и связаны между собой единством генеза (происхождения), поэтому одни авторы объединяют их под общим названием ротации, другие – торсии.

При формировании сколиоза может появиться не одна, а две (или три) первичные дуги искривления. Такие искривления позвоночника получили наименование сложных – двойных, тройных S-образных сколиозов.

Сколиоз считают правосторонним, если выпуклость первичной кривизны (первичной дуги искривления) обращена вправо, левосторонним, если она обращена влево.

При уравновешенном (компенсированном) сколиозе надплечья располагаются над тазом, таз над стопами. Если правильные отношения нарушены и надплечья не располагаются над тазом, а таз над стопами, сколиоз считают декомпенсированным.

Рост позвоночника — это динамический процесс, который варьирует в зависимости от возраста. Ультрасонография подтверждает взрывной характер внутриматочного роста позвоночника. После родов он снижается, но остается очень высоким до 2 летнего возраста, затем снижа­ется и от 2 до 10 лет имеет вид плато.

В период полового соз­ревания гормональный выброс стимулирует резкое ускорение рос­та. Эта фаза продолжается в течение 3 лет. Ускоренное прогрес­сирование сколиоза обычно отмечается именно в этот период. Постнатальный рост позвоночника в количественном отношении наибо­лее точно определен A.DiMeglio [1].

Были определены средние показатели для каждого сегмента и отдела позвоночника, относи­тельное участие головы и таза в росте в положении сидя, расс­читано отношение роста сидя к росту стоя. У новорожденного это 60%, после завершения роста — 53%. У больных сколиозом вследс­твие деформации туловища — это соотношение меняется.

Во-первых, потеря за счет бокового отклонения позвоночника. Потеря нарас­тает с увеличением угла Кобба и количества сегментов в дуге. Эта потеря может быть рассчитана с помощью простой тригонометрической формулы. Во-вторых, замедляется рост позвонков — асимметричное давление на пластинки роста (закон Гютера-Фолькмана).

1.4 Кодирование по МКБ 10

М40.2     –      Другие и неуточненные кифозы

М41.0     –      Инфантильный идиопатический сколиоз

М41.1     –      Юношеский идиопатический сколиоз

М41.2     –      Другие идиопатические сколиозы

M41.8     –      Другие формы сколиоза

M41.9     –      Сколиоз неуточненный

При формулировке диагноза необходимо учитывать: наличие осложнений, течение (прогрессирующее, непрогрессирующее), изменения баланса туловища (компенсированный, декомпенсированный), мобильность, сторону, локализацию, тип и выраженность деформации (I-IV степень по классификации В.Д. Чаклина) [4], сопутствующую ортопедическую патологию (деформации грудной клетки, конечностей и так далее).

Идиопатический неосложнённый прогрессирующий субкомпенсированный ригидный правосторонний грудной сколиоз IV степени (53°) с поясничным противоискривлением (24°). Задний правосторонний рёберный горб.

Идиопатический неосложненный прогрессирующий декомпенсированый мобильный правосторонний грудной сколиоз IV степени (60°). Задний правосторонний реберный горб. Воронкообразная деформация грудной клетки 2 степени, симметричная форма. ДН-0. Состояние после этапов хирургической коррекции деформации позвоночника инструментарием VEPTR (ребро-позвоночник 10.12.10, 24.10.11, 14.08.12, 23.07.13, 30.04.14, 08.05.15). Нестабильность дистального захвата инструментария.

1.5 Классификация

 В зависимости от возраста, в котором искривление позвоночника выявляется впервые, Scoliosis Research Society Goldstein L.A [5] классифицирует ИС следующим образом.

Деление ИС по возрастным группам диктуется тем что, что каждая из возрастных форм отличается от других не только по возрасту выявления, но и по характеру течения, прогнозу и применяемым методам лечения, что с некоторой долей условности позволяет расценивать каждую из них как самостоятельную нозологическую единицу

I.         Идиопатические

1.         саморазрешающиеся;

2.         прогрессирующие.

В.        Ювенильные (от 3 до 10 лет).

С.        Подростковые (старше 10 лет).

Можно выделить как минимум девять вариантов локализации основной дуги с противоискривлениями и без них. При этом каждый тип деформации имеет более или менее фиксированные точки расположения концевых и вершинных позвонков, что необходимо учитывать при планировании оперативного вмешательства.

I ст. — 0-10?

II ст. — 10-25?

III ст. — 25-50?

IY ст. -{amp}gt; 50? 

Сколиоз поясничного отдела позвоночника

Классификация идиопатических сколиозов (типы деформаций) [6]

Уровень верхнего концевого позвонка – C7, Th1 или Th2;

Уровень апикального позвонка – грудной.

Уровень верхнего концевого позвонка – Th4, Th5 или Th6;

Уровень апикального позвонка – Th8, Th9;

Уровень нижнего концевого позвонка – Th11, Th12, L1 или L2.

МРТ позвоночника

Уровень верхнего концевого позвонка – Th8, Th9 или Th10;

Уровень апикального позвонка – Th12 или L1;

Уровень нижнего концевого позвонка – L3.

Уровень верхнего концевого позвонка – Th11, Th12, L1;

Уровень апикального позвонка – L2 или L3;

Уровень нижнего концевого позвонка – L4 или L5.

5.         Грудная дуга с поясничным противоискривлением

Уровень верхнего концевого позвонка – Th4 или Th5;

Уровень апикального позвонка – Th8.

Уровень верхнего концевого позвонка – Th12;

Уровень апикального позвонка – L1, L2;

6.         Две первичных дуги – грудная и поясничная

Уровень апикального позвонка – Th7 или Th8;

Уровень нижнего концевого позвонка – Th10, Th11, Th12.

Уровень верхнего концевого позвонка – Th11 или Th12;

Уровень апикального позвонка – L1 или L2;

Уровень нижнего концевого позвонка – L4 (редко).

7.         Две первичных дуги – грудная и грудопоясничная

Уровень верхнего концевого позвонка – Th4;

Уровень апикального позвонка – Th6 или Th7;

Уровень нижнего концевого позвонка – Th9 или Th10.

Уровень верхнего концевого позвонка – Th9, Th10;

Уровень апикального позвонка – Th12, L1;

8.         Двойная грудная дуга

Уровень верхнего концевого позвонка – Th1, Th2;

Уровень апикального позвонка – Th3, Th4;

Уровень нижнего концевого позвонка – Th5, Th6.

Уровень верхнего концевого позвонка – Th5, Th6;

Кувшинов Константин Владимирович

Уровень апикального позвонка – Th8, Th9, Th10, Th11, Th12;

Уровень нижнего концевого позвонка – Th11, Th12, L1, L2.

9.         Множественные дуги

Тип 1A (правый или левый) – структуральные грудная и поясничная дуги, причем поясничная больше и (или) менее мобильна, с вершиной на уровне диска L1-2 или дистальнее (9,9 %).

Тип 1B (правый или левый) – структуральные грудная и грудопоясничная дуги, причем грудопоясничная больше и (или) менее мобильна, с вершиной на уровне позвонка Th12, L1 или диска Th12-L1 (7,2 %).

Ходневич Андрей Аркадьевич

Тип 2А (правый или левый) – структуральные грудная и поясничная дуги, причем грудная больше и (или) менее мобильна, а вершина поясничной дуги расположена на уровне диска L1-2 или дистальнее (18,8 %).

Тип 2B (правый или левый) – структуральные грудная и грудопоясничная дуги, причем грудная больше и (или) менее мобильна, а вершина грудопоясничной дуги расположена на уровне позвонка Th12, L1 или диска Th12-L1 (4,2 %).

Тип 3 (правый или левый) – единичная структуральная грудная дуга с вершиной на уровне тела Th7, Th8 или Th9 позвонка; следует учитывать существование незначительного количества верхне-грудных сколиозов, чаще – левосторонних (26,4 %).

Тип 4 (правый или левый) – единичная структуральная грудная дуга с вершиной, расположенной более каудально, чем при типе 3 (обычно – тела Th10 или Th11 позвонков), при этом нижним концевым позвонком является L2 или L3, а тело Th4 позвонка наклонено в дуге (2,3 %).

Тип 5 (правый или левый) – две структуральные грудные дуги, позвонки Th1 или Th2 наклонены в верхней дуге, обе вершины – в грудном отделе позвоночника (3,4 %).

Тип 6 (правый или левый) – единичная грудопоясничная дуга с вершиной на уровне позвонка Th12, L1 или диска Th12-L1 (17,0 %).

Тип 7 (правый или левый) – единичная поясничная дуга с вершиной на уровне от диска L1-2 до L4-5 (8,2 %).

Тип 8 (правый или левый) – три дуги, сторона сколиоза определяется стороной наибольшей из трех (2,2 %).

Тип 9 – более трех дуг (в авторском исследовании – максимум четыре), некоторые из них – неструктуральные и небольшого размера (0,2 %).

Lenke et al. (2001) предложили новую классификацию ИС, выделив шесть типов деформаций, а для характеристики поясничной дуги и сагиттального профиля грудного отдела позвоночника ввели два модификатора: поясничный (A, B или C) и грудной (–, N или ).

Тип деформации (от I до VI) определяется в соответствии с рекомендациями Общества изучения сколиоза (Scoliosis Research Society – SRS). К грудным сколиозам (вершина деформации расположена между телом Th2 позвонка и межпозвонковым диском Th11–Th12) относятся проксимальные, или верхне-грудные (вершина на уровне Th3, Th4, Th5 позвонка), и основные (вершина между телом Th6 позвонка и диском Th11–Th12).

Вершина грудопоясничного сколиоза находится между краниальной замыкательной пластинкой Th12 позвонка и каудальной пластинкой L1 позвонка. Поясничные сколиозы имеют вершину между диском L1–L2 и каудальной замыкательной пластинкой тела L4 позвонка. Структуральной сколиотическая дуга считается при утрате обычной мобильности и, в зависимости от величины угла Cobb, именуется первичной (главной) или вторичной. Вторичная дуга может быть как структуральной, так и неструктуральной.

Для простоты пользования классификацией были введены специфические характеристики структуральных дуг. Структуральное верхне-грудное искривление в положении бокового наклона имеет угол Cobb не менее 25° (независимо от наличия или отсутствия наклона тела Th1 позвонка) и (или) кифоз не менее 20° на протяжении от Th1 до Th5.

Структуральная поясничная (грудопоясничная) дуга характеризуется теми же параметрами мобильности в положении бокового наклона и (или) наличием кифоза не менее 20° на уровне Th10–L2, даже если сагиттальное искривление является следствием ротации, а не истинного кифоза. Любая вторичная дуга считается структуральной при наличии перечисленных характеристик. Lenke et al.[6] полагают, что при планировании операции в зону блока следует включать только первичные и структуральные вторичные дуги.

Деформация I типа: основная грудная дуга структуральная, а верхне-грудное или поясничное (грудопоясничное) противоискривления неструктуральные.

Деформация II типа: две грудных структуральных дуги, а поясничное (грудопоясничное) противоискривление неструктуральное.

Деформация III типа: две структуральных дуги – первичная грудная и поясничная (грудопоясничная), верхне-грудное противоискривление неструктуральное; грудная дуга больше, равна или меньше поясничной (грудопоясничной) не более чем на 5°.

Деформация IV типа: три структуральные дуги – две грудных и поясничная (грудопоясничная), при этом любая из двух последних может быть первичной.

Деформация V типа: структуральная поясничная (грудопоясничная), более проксимально расположенные дуги неструктуральные.

Деформация VI типа: основная дуга поясничная (грудопоясничная) и как минимум на 5° больше грудной дуги, причем обе структуральные; проксимальное верхне-грудное противоискривление неструктуральное.

Если разница между грудной и поясничной дугами менее 5°, сколиоз классифицируется как деформация III, IV или V типа на основе структуральных характеристик. Всегда следует различать III (первичная дуга – грудная) и VI (первичная дуга – поясничная или грудопоясничная) типы. Если величина двух этих дуг равна, первичной считают грудную.

Поясничные модификаторы (А, В, С). При планировании операции необходимо оценивать поясничную кривизну, так как она влияет и на позвоночный баланс, и на проксимально расположенные дуги. В зависимости от отношения центральной крестцовой линии к поясничной дуге на фасной спондилограмме Lenke et al.[6] выделили три типа поясничных сколиотических деформаций.

Центральная крестцовая линия делит краниальную поверхность крестца строго пополам и перпендикулярна к горизонтали. Перекос таза при разнице в длине ног менее 2 см не принимается во внимание, если только хирург не полагает, что это приводит к увеличению деформации. В подобных случаях, а также если укорочение ноги более 2 см, при рентгенографии оно должно быть устранено.

Центральная крестцовая линия продолжается в краниальном направлении, и тот из поясничных или нижне-грудной позвонок, который этой линией делится наиболее точно пополам, считается стабильным. Если же на две равные части делится межпозвонковый диск, стабильным считается позвонок, расположенный каудальнее этого диска.

Модификатор А используется в тех случаях, когда центральная крестцовая линия проходит между корнями дужек поясничных позвонков до уровня стабильного позвонка. Такой сколиоз должен иметь вершину на уровне диска Th11-12 или краниальнее, то есть модификатор А используется только при грудных сколиозах (I–IV типы), но не при поясничных и грудопоясничных (V–VI типы). Точно так же он не используется в случаях, когда центральная крестцовая линия проходит через медиальный край тени корня дужки апикального позвонка.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется при проведении амбулаторного и стационарного консервативного лечения назначать клинические, биохимические и иные исследования в соответствии с применяемыми стандартами оказания медицинской помощи и имеющимися клиническими проявлениями вертебральной и вневертебральной патологии [12]. 
  • Рекомендуется при подготовке и проведении хирургического лечения выполнять лабораторные тесты, включающие общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, электролиты, свертывающая система), тесты на сифилис, вирусы гепатитов и иммунодефицита человека, определение группы крови и резус-фактора [12]. 
  • Рекомендуется при наличии показаний (дополнительные рекомендации генетика, иммунолога, эндокринолога, педиатра, терапевта, анестезиолога-реаниматолога и других врачей-специалистов) расширять объем лабораторной диагностики [12]. 

3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендуется, независимо от планирования хирургического лечения и применения корсетотерапии, проводить комплексное немедикаментозное консервативное лечение, направленное на предупреждение дальнейшего прогрессирования деформации, укрепление мышечного корсета, улучшение функции внешнего дыхания и состояния сердечнососудистой системы (рациональный ортопедический и двигательный режим, адекватное питание, общеукрепляющие и закаливающие процедуры, физические упражнения, гидрокинезотерапию, массаж, электростимуляцию мышц) [12].

Приложение Г3. Виды хирургических технологий

  • Рекомендуется проводить хирургическое лечение при условиях:

— неэффективности консервативной терапии, бурном прогрессировании деформации позвоночника и наличии исходно грубых деформаций;

— применения дифференцированной хирургической тактики с минимальным захватом задних отделов позвоночника у детей с незрелой костной тканью (первых лет жизни);

—  применения разрешенных в Российской Федерации металлоконструкций;

— предоперационного планирования;

— наличия специализированного ортопедического отделения, имеющего необходимые кадровые и материально-технические ресурсы [1,3,12].

  • Не рекомендуется проводить хирургическое лечение детям и подросткам при отсутствии условий для проведения:

— многоэтапных и ревизионных вмешательств;

— динамического наблюдения за пациентами и контроля их реабилитации [1,3,12].

Хирургическое лечение инфантильных сколиозов (с момента рождения до трех лет)

Проблема инфантильных и ювенильных сколиозов, диагностируемых в первое десятилетие жизни, всегда считалась труднейшей в хирургической вертебрологии. R.Campbell была разработана технология расширяющей торакопластики, включающая использование вертикального удлиняемого титанового протеза ребра (vertical expandable prosthetic titanium rib – VEPTR) и как протеза грудной стенки, и как дистрактора для нормализации формы и объема гемиторакса.

Campbell et al. подчеркивают, что после раннего вмешательства на позвоночнике (эпифизеодез) дети с подобной патологией грудной стенки могут жить, сохраняя близкую к нормальной двигательную активность, однако в позднем подростковом возрасте, когда масса тела резко увеличивается, неизбежно развивается дыхательная недостаточность [13].

В подобных случаях легочная инфекция может привести к смерти уже в третьей декаде жизни. Развитие легочной ткани за счет увеличения количества альвеолярных клеток продолжается до возраста 8 лет. Коррекция деформации позвоночника и ребер в этом «золотом» возрасте будет способствовать нормализации роста всех компонентов грудной клетки, включая позвоночник, а, значит, и легких.

Показания к коррекции инструментарием VEPTR:

  • Прогрессирующий сколиоз;
  • Уменьшение высоты гемиторакса минимум на 10% по сравнению с противоположной стороной;
  • Прогрессирующий синдром торакальной недостаточности;
  • Возраст больного – минимум 6 месяцев до завершения созревания скелета (чем моложе пациент, тем больший эффект на рост легких окажет вмешательство);
  • Совпадение мнений относительно необходимости вмешательства детского ортопеда, детского общего хирурга и детского пульмонолога.

Противопоказания:

  • Состояние мягких тканей, исключающее возможность надежно закрыть эндокорректор;
  • Состояние костной ткани, исключающее возможность опоры металлоконструкции (как при osteogenesis imperfecta);
  • Отсутствие ребер, необходимых для крепления краниального захвата;
  • Невозможность проведения повторных наркозов в связи с сопутствующими заболеваниями;
  • Активная легочная инфекция;
  • Нарушение функции диафрагмы.

Техника первичной имплантации дистрактора VEPTR при ИС

Операции при заболеваниях позвоночника

Положение больного – на животе.  Линейный разрез параллельно линии остистых отростков в проекции 3-4 реберно-поперечных сочленений на уровне проксимального концевого позвонка дуги. Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, мышцы, поднадкостнично выделяются ребра, выбранные в качестве точек опоры.

Затем готовится место установки краниального реберного захвата. Оно должно находиться в пределах краниальной части сколиотической дуги. Если расположить его более краниально, это может способствовать формированию компенсаторного противоискривления без коррекции основной дуги. Ребро, предназначенное для установки захвата должно быть не менее 1 см толщиной.

В противном случае захват формируется на двух соседних ребрах. Первое ребро не используется никогда, так как смещение эндокорректора может повредить плечевое сплетение. Захват формируется максимально близко к поперечным отросткам. Затем имплантируются обе половины захвата и блокируются между собой.

Затем готовится ложе нижней опоры через отдельный разрез. Обычно ламинарный крюк устанавливается на нижнем нейтральном позвонке (L1, L2 или L3) дуги. Кожный разрез длиной 4 см производится на 1 см латеральнее остистого отростка этого позвонка. Отслаиваются электрокаутером мышцы, резецируется желтая связка, на соответствующую полудужку устанавливается супраламинарный крюк.

Подбирается дистрактор соответствующей длины. Удлинитель дистрактора фиксируется к краниальному захвату и блокируется специальной скобкой. В просвет удлинителя вводят плоскую часть дистрактора. Стержневая часть дистрактора отрезается кусачками в точке на 2 см дистальнее ламинарного крюка и слегка изгибается в соответствии с поясничным лордозом.

К дистрактору прилагают корригирующее усилие до достижения напряжения мягких тканей. Для этого используют специальный дистрагирующий инструмент и временную опору на стержневой части дистрактора. Дополнительно крюк целесообразно фиксировать к остистому отростку прочной нитью или проволокой. Вокруг крюка укладывают аутокость, полученную путем краевой резекции ребер, неиспользуемых в качестве опор эндокорректора. Цель – формирование одноуровневого спондилодеза и «усиления» точки опоры крюка.

У больных с грубыми грудопоясничными деформациями используется крюк Dunn-McCarthy, устанавливаемый на гребень подвздошной кости на границе его средней и дорсальной третей.  Апофиз подвздошной кости надсекается, в образованное отверстие вводится крюк, при этом непрерывность апофиза не нарушается.

Ушивание раны и послеоперационное ведение

Мышцы тщательно ушивают послойно. Рана дренируется. После ушивания кожи – контрольная рентгенография в двух проекциях. Часть пациентов может нуждаться в интубации и легочной вентиляции до трех суток. Раневой дренаж удаляется при поступлении менее 20-25 мл в день, грудной дренаж – при поступлении менее 1 мл/кг в день.

Постельный режим – в течение 3-5 дней. Внешняя иммобилизация не требуется. Полная двигательная активность допускается через 6 недель после выписки, однако следует обратить внимание родителей пациента на необходимость тщательного наблюдения дабы предотвратить травмы, могущие повлечь перелом опорных ребер и смещение эндокорректора.

Повторные этапные дистракции проводятся каждые 6 месяцев после контрольного лучевого исследования. Положение на операционном столе – как при основном этапе. Место расположения блокирующей скобы обнажается через 3 см разрез. Удаляется блокирующая скобка, дистрактор удлиняется с помощью специального устройства примерно на 5-10 мм и снова блокируется в новом положении.

Замена эндокорректора производится частично (стержневая или плоская его часть) через ограниченной длины разрезы.

Завершающий этап оперативного лечения производится в возрасте 11-13 лет и заключается в удалении инструментария VEPTR, коррекции деформации инструментарием III поколения (CDI и его аналоги) и заднем спондилодезе аутокостью.

Во время операции обеспечивается мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов спинного мозга с верхних и нижних конечностей.

Контроль по индивидуальным показаниям: спондилография С7-S1 стоя в 2 проекциях с захватом гребней таза, КОМОТ, функция внешнего дыхания.

Хирургическое лечение ювенильных сколиозов (от 4 до 10 лет)

В этой возрастной категории применяются такие технологии:

  • Этапные дистракции как самостоятельный вид хирургического лечения;
  • Этапные коррекции дистрагирующего инструментария;
  • Эпифезиоспондилодез как самостоятельный вид хирургического лечения (редко) с дальнейшей внешней иммобилизацией;
  • Эпифезиоспондилодез этапные дистракции;
  • Завершающий спондилодез;
  • Скелетное вытяжение задняя «тотальная» винтовая фиксация завершающий спондилодез — для детей «пограничного» возраста при благоприятном прогнозе прогрессирования деформации позвоночника.

Использование сегментарного инструментария III поколения

Разработанный и впервые примененный в 1983 CDI стал первым, но далеко не единственным представителем III поколения эндокорректоров.  В дальнейшем появилось множество корригирующих систем, действие которых основано на тех же принципах, и отличающихся лишь техническими решениями (TSRH, Isola, Miami-MOSS, Colorado 2 и целый ряд других). Сравнение их с эндокорректорами I и II поколений позволяет констатировать целый ряд преимуществ:

    1. Трехмерность коррекции, что соответствует представлениям о ИС как деформации позвоночника в трех плоскостях;
    2. Множество точек опоры, что позволяет равномерно распределять корригирующие усилия по всей длине деформированного отдела позвоночника;
    3. Универсальность, позволяющая использовать инструментарий III поколения практически при любых деформациях позвоночного столба;
    4. Наличие системы предоперационного планирования;
    5. Возможность использования различных типов фиксирующих устройств (крюки, транспедикулярные шурупы, гибридные конструкции);
    6. Возможность применения в ходе операции различных типов корригирующего воздействия – дистракции, контракции, деротации и трансляции;
    7. Высокая степень анатомической адаптации имплантатов и минимальное проникновение их в просвет позвоночного канала;
    8. Отсутствие грубых силовых воздействий на деформированный позвоночник;
    9. Оптимальное использование мобильности отдельных позвоночных двигательных сегментов (сегментарность действия);
    10. Высокая функциональность базового инструментария.

Эпифизиоспондилодез

Операция выполняется для «уравновешивания» тел позвонков и профилактики прогрессирования деформации.

Наркоз – эндотрахеальный. Положение больного – на боку, соответствующем вогнутой стороне деформации. Стандартный трансторакальный доступ через ложе ребра, соответствующего позвонку, расположенному на 1-2 сегмента краниальнее вершины деформации. После вскрытия плевральной полости и разведения краев раны ретрактором рассекается медиастинальная плевра на протяжении будущей зоны эпифизеоспондилодеза.



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector